入会申し込み
- お預かり致しました個人情報は、取り扱いに十分に配慮し第三者に情報を開示することは決してございません。また退会時には、すべての個人情報を削除いたします。
- 申し込みが複数人になる場合は、お手数ですがお一人ずつお申し込みください。
- お申し込み後、ちばIBD事務局から10日以内にお返事を差し上げたいと思います。なお、ちばIBDは患者達本人が運営をしておりますので、すぐにお返事ができないことをご了承ください。
- 携帯電話からのお申し込みはお手数ですがjimukyoku@chiba-ibd.comまでご連絡ください。
スマホからのお申込みは以下の項目をご利用ください。
お名前 ※全角
フリガナ
メールアドレス ※半角英数
生年月日 ※半角英数
患者との関係 ※以下から選択してください。
本人/家族/友人/その他
電話番号 ※半角英数
FAX番号 ※半角英数
郵便番号 ※半角英数
ご住所 ※都道府県から建物番号まで正確にお願いいたします。
病名 ※以下から選択してください。
潰瘍性大腸炎/クローン病/その他（病気ではない、など）
発病時期
医療機関
・病院名：
・医師：
イベント開催希望地 ※例：船橋駅近辺
ちばIBDを知ったきっかけ ※以下から選択してください。
ホームページ/郵便による通知/人からの紹介/ポスター/その他
メッセージ
